О внесении изменений в приказ Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя от 12.12.2016 N 563 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение и выплата единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью"

Руководителю органа социальной защиты

населения ______________________ района города Севастополя

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ ПО НАЗНАЧЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННЫХ СОЦИАЛЬНЫХ ПОСОБИЙ

Регистрационный номер запроса _____________________________________________

от ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (усыновителя, опекуна, попечителя)

Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту) ___________________________

__________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ______________________________________________

1. Паспортные данные родителя (заявителя): серия ________ номер ________________

Дата выдачи _________________, кем выдан ___________________________________

код подразделения ОВД _______________ гражданство __________________________

дата рождения ______________ место рождения ________________________________

ИНН _____________________________ СНИЛС _________________________________

Контактный телефон 8 (_____) _______________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество доверенного лица ___________________________________

__________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства _______________________________________

__________________________________________________________________________

паспортные данные доверенного лица: серия ___________ номер __________________

дата выдачи ______________________, кем выдан _______________________________

код подразделения ОВД __________ гражданство _______________________________

дата рождения _________________ место рождения _____________________________

Контактный телефон 8 (_____) _______________________________________________

Паспортные данные родителя (опекуна, усыновителя, попечителя,

законного представителя, доверенного лица) сверены ____________________________

__________________________________________________________________________

(подпись специалиста районного управления социальной защиты населения города Севастополя)

Прошу предоставить мне следующие государственные услуги:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

на ребенка (детей):

Фамилия, имя, отчество ребенка

Число, месяц и год рождения

1.

2.

3.

Выплату прошу направить через:

1. Кредитное учреждение.

Наименование кредитного учреждения ________________________________________

Номер счета _______________________________________________________________

2. Федеральное почтовое отделение связи: _____________________________________

Мне разъяснено, что денежные выплаты назначаются в течение 10 дней со дня представления в управление социальной защиты населения района города Севастополя всех документов.

Я согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на проведение органами социальной защиты населения проверки указанных мною сведений.

Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Обязуюсь сообщить в органы социальной защиты населения города Севастополя в месячный срок обо всех изменениях в семье, влияющих на право и размер пособия (выход на работу, помещение детей в детские учреждения на полное государственное обеспечение, перемена места жительства, передача ребенка на воспитание другому родителю, усыновление ребенка, установление отцовства в отношении ребенка, получение пенсии, утрата основания, по которому, и др.), о получении денежных выплат другим родителем.

Дата "___" ___________ 20____ г.

Подпись заявителя _______________

Подпись специалиста, принявшего документы __________________________________

(расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Запрос и документы гр. _____________________________________________________

Регистрационный номер запроса _____________________________________________

Перечень документов

Дата

Принял (Ф.И.О., подпись должностного лица)

1.

2.

3.

Органы социальной защиты населения района города Севастополя вправе при наличии необходимой информации пересмотреть право на государственное социальное пособие и его размер, известив меня о принятом решении.

Дата "___" ___________ 20____ г. Подпись заявителя _______________

Подпись специалиста, принявшего документы __________________________________

     (расшифровка подписи)