(в ред. Постановлений администрации г. Красноярска от 17.02.2021 N 104, от 28.04.2023 N 277, от 16.07.2024 N 685)
Руководителю муниципального казенного учреждения "Центр предоставления мер социальной поддержки жителям города Красноярска" | |
(фамилия, имя, отчество руководителя) | |
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью, | |
почтовый индекс и адрес проживания, | |
номер контактного телефона) | |
(дата документа, проставляемая заявителем) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу определить право на дополнительную меру социальной поддержки в виде оказания услуги по доставке специализированным автотранспортом к социально значимым объектам, местам проведения отдыха и обратно.
Приложения:
1. Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя, на __ л. в 1 экз.
2. Копия документа, удостоверяющего личность законного представителя, и документа, подтверждающего его полномочия, на __ л. в 1 экз.
3. Копия документа, подтверждающего регистрацию гражданина по месту жительства или по месту пребывания на территории города Красноярска, на __ л. в 1 экз.
4. Копия заключения врачебной комиссии о нуждаемости в транспортировке специализированным автотранспортом (в случае отсутствия в индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальной программе реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания информации о необходимости использования кресла-коляски, но доставка такого инвалида требует использования специализированного транспорта) на ___л. в 1 экз.
5. Копия справки медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности на __ л. в 1 экз.*
6. Копия индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания (перечень технических средств реабилитации или абилитации должен включать кресло-коляску) на __ л. в 1 экз.*
7. Согласие на обработку персональных данных на ___ л. в 1 экз.
8. Согласие на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, на _____ л. в 2 экз.**.
________________
* В случае отсутствия запрашиваемых документов в организациях, в распоряжении которых они находятся, либо отказа в предоставлении МКУ запрашиваемых документов указанными организациями, отсутствия документа в федеральном реестре инвалидов документы запрашиваются МКУ у заявителей в течение 5 календарных дней с даты выявления указанных обстоятельств и предоставляются заявителями в течение 5 календарных дней со дня, следующего за днем получения запроса. Запрос указанных документов может быть сделан МКУ путем направления почтового уведомления либо путем sms-уведомления на номер телефона заявителя, указанный в заявлении об определении права на получение Услуги.