Действующий

Об организации проведения длительной искусственной вентиляции легких на дому взрослому населению в Республике Татарстан



6. Реквизиты и подписи Сторон


Медицинская организация ___________________________________________________

                                       наименование

Юридический адрес: ________________________________________________________

ИНН ______________________________

Главный врач ____________________/_________________________________________

                  подпись                    расшифровка подписи

М.П.

Гражданин _________________________________________________________________

                             фамилия, инициалы

Паспорт: _________________ дата выдачи: ___________________________________

Выдавший орган: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес места жительства и регистрации: _____________________________________

___________________________________________________________________________

Контактный телефон: _______________________________________________________

Подпись: ___________________ Дата: _______________