Медицинская организация ___________________________________________________
наименование
Юридический адрес: ________________________________________________________
ИНН ______________________________
Главный врач ____________________/_________________________________________
подпись расшифровка подписи
М.П.
Гражданин _________________________________________________________________
фамилия, инициалы
Паспорт: _________________ дата выдачи: ___________________________________
Выдавший орган: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства и регистрации: _____________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон: _______________________________________________________
Подпись: ___________________ Дата: _______________