Действующий

Об организации проведения длительной искусственной вентиляции легких на дому взрослому населению в Республике Татарстан



Приложение N 2
к Порядку
организации мероприятий по проведению
длительной искусственной
вентиляции легких на дому



Рекомендуемый образец


Анкета о состоянии домашних условий пациента


1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) пациента

___________________________________________________________________________

2. Дата, год и место рождения _____________________________________________

3. Адрес места проживания (место регистрации, фактического проживания)

___________________________________________________________________________

4. Номер полиса обязательного медицинского страхования пациента

___________________________________________________________________________

5. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) законного представителя

___________________________________________________________________________

6. Дата, год и место рождения законного представителя пациента ____________

___________________________________________________________________________

7. Адрес места проживания законного представителя (место регистрации,

фактического проживания) __________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Вид жилого помещения, в котором проживает пациент:

 ┌═‰                   ┌═‰

 └═…   жилой дом       └═…  часть жилого дома

 ┌═‰                   ┌═‰

 └═…   квартира        └═…  часть квартиры

 ┌═‰

 └═…   комната

9. Наличие в жилом помещении стационарного телефона:

 ┌═‰       ┌═‰

 └═…  да   └═… нет

10. Наличие домофона при входе в жилое помещение:

 ┌═‰       ┌═‰