Рекомендуемый образец
Анкета о состоянии домашних условий пациента
1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) пациента
___________________________________________________________________________
2. Дата, год и место рождения _____________________________________________
3. Адрес места проживания (место регистрации, фактического проживания)
___________________________________________________________________________
4. Номер полиса обязательного медицинского страхования пациента
___________________________________________________________________________
5. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) законного представителя
___________________________________________________________________________
6. Дата, год и место рождения законного представителя пациента ____________
___________________________________________________________________________
7. Адрес места проживания законного представителя (место регистрации,
фактического проживания) __________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Вид жилого помещения, в котором проживает пациент:
┌═‰ ┌═‰
└═… жилой дом └═… часть жилого дома
┌═‰ ┌═‰
└═… квартира └═… часть квартиры
┌═‰
└═… комната
9. Наличие в жилом помещении стационарного телефона:
┌═‰ ┌═‰
└═… да └═… нет
10. Наличие домофона при входе в жилое помещение:
┌═‰ ┌═‰