Действующий

Об организации проведения длительной искусственной вентиляции легких на дому взрослому населению в Республике Татарстан



Приложение N 3
к Договору
о передаче медицинского
оборудования в безвозмездное
временное пользование на дому
от ___________ 20__ г. N ______


Акт возврата оборудования


___________________                                   "__" ________ 20__ г.

место составления

__________________________________________________________________________,

                   наименование медицинской организации

именуемое далее "Медицинская организация", в лице главного врача __________

__________________________________________________________________________,

                   фамилия, имя, отчество главного врача

действующего на основании устава, с одной стороны, и ______________________

                                                    фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________________,

                    пациента (законного представителя)

именуемый(-ые,  -ая)  далее "Гражданин", с другой стороны, вместе именуемые

"Стороны",  составили настоящий акт о возврате оборудования (далее - Акт) о

нижеследующем:

    1.  По  настоящему  Акту  Гражданин передает Медицинской организации, а

Медицинская организация принимает следующее оборудование и принадлежности к

нему (далее - Оборудование):

N п/п

Наименование

Инвентарный номер

Серийный номер

Количество

Цена, руб.

1.

2.

3.

Итого:


с копиями всех относящихся к Оборудованию технических паспортов, инструкции

по эксплуатации.

    2.  Оборудование,  указанное  в  пункте 1 настоящего Акта, комплектно и

находится  в  исправном  состоянии.  Претензии  у  Сторон  друг  к другу не

имеются.

    3.  Настоящий  Акт  составлен  в  2 (двух) экземплярах, один из которых

находится в Медицинской организации, другой - у Гражданина.

Подписи Сторон