Медицинская организация
_______________________________________________________________________
наименование
Юридический адрес: ____________________________________________________
ИНН ___________________________________________________________________
Главный врач __________________________ / _____________________________
подпись расшифровка подписи
Гражданин
_______________________________________________________________________
фамилия, инициалы
Паспорт: ____________________ дата выдачи: ____________________________
Выдавший орган: _______________________________________________________
Адрес места жительства: _______________________________________________
Контактный телефон: ___________________________________________________
Подпись: _________________________ Дата: ______________________________
_______________________________________________________________________
фамилия, инициалы
Паспорт: ______________________ дата выдачи: __________________________
Выдавший орган: _______________________________________________________
Адрес места жительства: _______________________________________________
Контактный телефон: ___________________________________________________
Подпись: __________________________ Дата: _____________________________