Действующий

Об организации проведения длительной искусственной вентиляции легких на дому взрослому населению в Республике Татарстан



6. Реквизиты и подписи Сторон


    Медицинская организация

    _______________________________________________________________________

                               наименование

    Юридический адрес: ____________________________________________________

    ИНН ___________________________________________________________________

    Главный врач __________________________ / _____________________________

                        подпись                 расшифровка подписи

    Гражданин

    _______________________________________________________________________

                             фамилия, инициалы

    Паспорт: ____________________ дата выдачи: ____________________________

    Выдавший орган: _______________________________________________________

    Адрес места жительства: _______________________________________________

    Контактный телефон: ___________________________________________________

    Подпись: _________________________ Дата: ______________________________

    _______________________________________________________________________

                             фамилия, инициалы

    Паспорт: ______________________ дата выдачи: __________________________

    Выдавший орган: _______________________________________________________

    Адрес места жительства: _______________________________________________

    Контактный телефон: ___________________________________________________

    Подпись: __________________________ Дата: _____________________________