Действующий

Об организации проведения длительной искусственной вентиляции легких на дому взрослому населению в Республике Татарстан



Приложение N 1
к Порядку организации мероприятие
по проведению длительной искусственной
вентиляции легких на дому



Рекомендуемая форма


Информированное добровольное согласие на проведение искусственной вентиляции легких на дому


    Я, _________________________________________________________

                              Ф.И.О. пациента

    "___" __________ года рождения, в лице законного представителя _____

    __________________________________, действующего на основании:

    __________________________________________________________,

                            документ-основание

    зарегистрированного по адресу: _______________________________________,

    ознакомлен(а)   с  возможностью  перевода  из  медицинской  организации

(стационара) для продолжения искусственной вентиляции легких на дому.

    Даю   информированное   добровольное   согласие   на  перевод  меня  из

медицинской    организации    (стационара)   для   продолжения   проведения

искусственной вентиляции легких на дому.

    Настоящим я подтверждаю, что медицинским работником ___________________

___________________________________________________________________________

                 должность, Ф.И.О. медицинского работника

в  доступной  для  меня  форме  мне  разъяснено, как  будет  осуществляться

искусственная  вентиляции  легких  и наблюдение медицинскими работниками, в

том числе врачом анестезиологом-реаниматологом, на дому.

    Я  ознакомлен(а)  с возможными рисками развития осложнений, в том числе

связанными  с  использованием  медицинского  оборудования для искусственной

вентиляции легких.

    Мне  разъяснено, что я имею право отказаться от перевода из медицинской

организации  по  месту  проживания для продолжения искусственной вентиляции

легких на дому.

    Сведения о выбранных мною лицах, которым может быть передана информация

о  состоянии  моего  здоровья  или  состоянии лица, законным представителем