Рекомендуемый образец
Анкета о состоянии домашних условий пациента
1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) пациента
___________________________________________________________________________
2. Дата, год и место рождения _________________________________________
3. Адрес места проживания (место регистрации, фактического проживания)
___________________________________________________________________________
4. Номер полиса обязательного медицинского страхования пациента _______
___________________________________________________________________________
5. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) законного
представителя _____________________________________________________________
6. Дата, год и место рождения законного представителя пациента ________
7. Адрес места проживания законного представителя (место регистрации,
фактического проживания) __________________________________________________
8. Вид жилого помещения, в котором проживает пациент:
┌══‰ ┌══‰
│ │жилой дом │ │часть жилого дома
└══… └══…
┌══‰ ┌══‰
│ │квартира │ │часть квартиры
└══… └══…
┌══‰
│ │комната
└══…
9. Наличие в жилом помещении стационарного телефона:
┌══‰ ┌══‰
│ │да │ │нет
└══… └══…