Действующий

Об организации проведения длительной искусственной вентиляции легких на дому взрослому населению в Республике Татарстан



Приложение N 2
к Порядку организации мероприятий
по проведению длительной искусственной
вентиляции легких на дому



Рекомендуемый образец


Анкета о состоянии домашних условий пациента


    1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) пациента

___________________________________________________________________________

    2. Дата, год и место рождения _________________________________________

    3.  Адрес места проживания (место регистрации, фактического проживания)

___________________________________________________________________________

    4. Номер полиса обязательного медицинского страхования пациента _______

___________________________________________________________________________

    5.   Фамилия,   имя,   отчество   (последнее   при  наличии)  законного

представителя _____________________________________________________________

    6. Дата, год и место рождения законного представителя пациента ________

    7.  Адрес  места проживания законного представителя (место регистрации,

фактического проживания) __________________________________________________

    8. Вид жилого помещения, в котором проживает пациент:

 ┌══‰                  ┌══‰

 │  │жилой дом         │  │часть жилого дома

 └══…                  └══…

 ┌══‰                  ┌══‰

 │  │квартира          │  │часть квартиры

 └══…                  └══…

 ┌══‰

 │  │комната

 └══…

    9. Наличие в жилом помещении стационарного телефона:

 ┌══‰       ┌══‰

 │  │да     │  │нет

 └══…       └══…