Акт возврата оборудования
________________ "___" ________ 20____ г.
место составления
__________________________________________________________________________,
наименование медицинской организации
именуемое далее "Медицинская организация", в лице главного врача,
___________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество главного врача
действующего на основании устава, с одной стороны, и _____________
фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
лица (лиц), которое непосредственно будет осуществлять уход за
_______________________________________________________________________
пациентом, нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи на
дому с использованием специального медицинского оборудования,
именуемый(-ая,-ые) далее "Гражданин", с другой стороны, вместе именуемые
"Стороны", составили настоящий акт о возврате оборудования (далее - Акт) о
нижеследующем:
1. По настоящему Гражданин передает Медицинской организации, а Медицинская организация принимает следующее оборудование и принадлежности к нему (далее - Оборудование):
N п/п | Наименование | Инвентарный номер | Серийный номер | Количество | Цена, руб. |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
Итого: | |||||
Оборудование, указанное в пункте 1 настоящего Акта, комплектно и находится в исправном состоянии. Претензии у Сторон друг к другу не имеются.
Настоящий Акт составлен в 2 (двух) экземплярах, один из которых находится в Медицинской организации, другой - у Граждан.
Подписи Сторон
Медицинская организация