АКТ приема-передачи оборудования
________________ "___" ________ 20____ г.
место составления
___________________________________________________________,
наименование медицинской организации
именуемое далее "Медицинская организация", в лице главного врача,
___________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество главного врача
действующего на основании устава, с одной стороны, и _____________
фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
лица (лиц), которое непосредственно будет осуществлять уход за
_______________________________________________________________________
пациентом, нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи на
дому с использованием специального медицинского оборудования,
именуемый(-ая,-ые) далее "Гражданин", с другой стороны, вместе именуемые
"Стороны", составили настоящий акт (далее - Акт) о нижеследующем::
1. По настоящему Акту Медицинская организация передает Гражданину, а Гражданин принимает следующее оборудование, принадлежности к нему, предметы медицинского назначения, необходимые для пользования оборудованием (далее - Оборудование):
N п/п | Наименование | Инвентарный номер | Серийный номер | Количество | Цена, руб. |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
Итого: | |||||
с копиями всех относящихся к Оборудованию технических паспортов, инструкции по эксплуатации по Акту приема-передачи Оборудования.
2. Оборудование, указанное в пункте 1 настоящего Акта, комплектно и находится в исправном состоянии. Претензии у Сторон друг к другу не имеются.
3. Настоящий Акт составлен в ( ) экземплярах, один для Медицинской
организации, другой(ие) - для Гражданина.
Подписи Сторон