Форма N 1
"__" ___________ 20__ N _____
СПРАВКА о среднедушевом доходе семьи
Дана гр. _________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
являющемуся(щейся) родителем (законным представителем) ____________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения ребенка)
проживающему(ей) по адресу: ______________________________________________,
в том, что среднедушевой доход его (ее) семьи по состоянию на __.__ 20__
за период с __.__ 20__ по __.__ 20__ составил ______________ руб.
Величина прожиточного минимума в расчете на душу населения Свердловской
области на __ квартал 20__ г., утвержденная постановлением Правительства
Свердловской области от _________ N _____, составляет _______ руб. в месяц.
Основание:
Начальник управления
социальной политики _____________/_______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Специалист управления
социальной политики ____________/________________________
(подпись) (Ф.И.О.)