ЗАЯВКА на проведение консультации
1. | Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента |
2. | Дата рождения пациента |
3. | Анамнез заболевания пациента |
4. | Анамнез жизни пациента |
5. | Эпидемиологический анамнез |
6. | Перенесенные и хронические заболевания |
7. | Данные физикального обследования (антропометрические данные, температура, пульс, частота дыхания, частота сердечных сокращений, артериальное давление, сатурация крови, другое) |
8. | Диагноз основной |
9. | Диагноз сопутствующий, осложнения |
10. | Результаты лабораторных исследований пациента с указанием даты проведения исследований |
11. | Результаты инструментальных исследований пациента с указанием даты проведения исследований |
12. | Данные консультаций пациента врачами-специалистами медицинской организации Алтайского края |
13. | Проводимое лечение |
14. | Информация о выполнении рекомендаций специалистов ОЭКМП и МЭ и Центров компетенции (при повторной ТМК) |
фамилия, имя, отчество, должность ответственного сотрудника за организацию ТМК | (подпись) | (дата) |