Центр _____________________________ | Заявитель ______________________________ | |
Юридический адрес _____________________________ _____________________________ | Адрес проживания _____________________________ _____________________________ | |
Банковские реквизиты _________ _____________________________ _____________________________ | паспорт серии ________ N _______, выдан "____" __________ ______ г. _____________________________, | |
код подразделения ______________ | ||
телефон ______________________ | ||
____________________ /подпись/ | ____________________ /подпись/ | |
"___" ___________ 20___ г. | "____" ____________ 20___ г. | |
Администрация _____________________________ | ||
Юридический адрес _____________________________ _____________________________ | ||
Банковские реквизиты _________ _____________________________ _____________________________ | ||
____________________ /подпись/ | ||
"____" ____________ 20____ г. |