Форма
АНКЕТА
о семейном и материально-бытовом положении участника губернаторского проекта "Новая жизнь (Чаа сорук)"
Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу: | |||||
Ф.И.О. | Год рождения | Родственные отношения | Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник) | Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время | Образование (для лиц старше 15 лет) |
Заявитель | |||||
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг (супруга), несовершеннолетние дети): | |||||
В таблице следует указать запрашиваемые данные на всех членов семьи, включая несовершеннолетних детей:
Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью: | ||||||
N п/п | Ф.И.О. | Вид дохода | Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.) | |||
1. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
Единовременные денежные выплаты (ЕДВ) | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п.) - указать их вид | ||||||
2. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
Единовременные денежные выплаты | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п.) - указать их вид | ||||||
Жилищно-бытовые условия семьи:
жилая площадь: _________ кв. м; форма собственности: ________________;
число комнат _______.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть).
Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д. - подчеркнуть).
Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством:
Вид имущества | Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации) | Принадлежность |
Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое -
подчеркнуть), наличие инвалидности:
заявитель ____________________________________________________________;
супруг (супруга) _____________________________________________________;
дети _________________________________________________________________;
другие родственники __________________________________________________.
Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной