"Приложение 3
к Порядку
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат" | ||||
от | ||||
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные, | ||||
реквизиты документа, подтверждающего полномочия | ||||
представителя заявителя) | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ НА ТРЕТЬЕГО И КАЖДОГО ПОСЛЕДУЮЩЕГО РЕБЕНКА | ||||
Прошу назначить | , | |||
(фамилия, имя, отчество доверителя) | ||||
родившей(ему)ся | , | |||
(день, месяц и год рождения доверителя) | ||||
проживающей(ему) по адресу: | , | |||
(указывается адрес фактического проживания) | ||||
зарегистрированной(ому) жительства: _________________________________________ | ||||
, | ||||
(указывается на основании записи в паспорте доверителя или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства) | ||||
телефоны: раб. ___________________________, дом. ____________________________, прошу назначить ежемесячную денежную выплату на: | ||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | День, месяц и год рождения |
1. | ||
2. |
1. Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ___________ человек, за шесть месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил ________________________________________________________ руб.: |
Месяц, год | Сведения о доходах семьи (руб.) | |
подтверждены документально | без представления документов | |
Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _____________________________________________________________________ руб., | ||
удерживаемые по | ||
(основание для удержания алиментов, | ||
. | ||
фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производятся удержания) | ||
2. Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления ежемесячной денежной выплаты, сообщаю следующие данные: | ||
Перечень данных | Данные |
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей) или копия справки о рождении ребенка, умершего на первой неделе жизни, выданной органами ЗАГС | |
Ф.И.О. ребенка | |
Дата рождения ребенка | |
Место рождения | |
Место регистрации рождения | |
если не представлены копии страниц паспорта доверителя, содержащих сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака | |
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак | |
Место регистрации брака | |
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак | |
Место регистрации расторжения брака | |
если не представлена копия договора доверительного управления имуществом второго родителя, признанного безвестно отсутствующим (в случае, если единственным родителем предыдущих детей является родитель (усыновитель) третьего (последующего) ребенка, а имущество второго родителя передано на основании решения суда в доверительное управление) | |
Ф.И.О. второго родителя (усыновителя) | |
Орган опеки и попечительства, заключивший договор доверительного управления имуществом | |
если не представлена копия свидетельства о смерти второго родителя (усыновителя) (в случае смерти второго родителя (усыновителя) | |
Ф.И.О. умершего родителя (усыновителя) | |
Дата рождения умершего родителя (усыновителя) | |
Дата смерти | |
Место регистрации смерти | |
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации | |
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию | |
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя | |
ИНН и Ф.И.О. индивидуального предпринимателя | |
если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи Фондом социального страхования выплачивалось: | указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования, осуществившего выплату |
пособие по временной нетрудоспособности | |
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием | |
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности | |
ежемесячное пособие по уходу за ребенком | |
если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву | |
Ф.И.О. члена семьи заявителя, призванного на военную службу | |
Место призыва | |
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах | |
Фамилия (имя, отчество) до изменения | |
Место изменения (перемены) | |
3. Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в | ||||
. | ||||
(реквизиты, по которым будет осуществляться выплата) | ||||
4. Подтверждаю, что мне разъяснено: о том, что получателю ежемесячной денежной выплаты необходимо представлять документы (сведения), подтверждающие доходы или отсутствие доходов семьи, и о том, что в случае непредставления указанных документов (сведений) по истечении 12 месяцев с месяца их предыдущего представления в КУ ВО "Центр социальных выплат" (многофункциональный центр), выплата ежемесячной денежной выплаты ему будет прекращена; об обязанности получателя извещать КУ ВО "Центр социальных выплат" о наступлении обстоятельства, влекущего прекращение ежемесячной денежной выплаты, об изменении сведений в документе, удостоверяющем личность получателя (фамилии, имени, отчества, номера, серии (при наличии), наименования кредитной организации и (или) номера счета или индекса отделения почтовой связи, указанных в заявлении, - в срок, не превышающий 5 рабочих дней со дня наступления такого обстоятельства (в необходимых случаях) либо со дня изменения указанных сведений. | ||||
"__"__________ 20__ г. | ||||
(дата подачи заявления) | (подпись представителя заявителя) | |||
"__"__________ 20__ г. N ______ | ||||
(дата и номер регистрации заявления) | (подпись специалиста)". | |||