"Приложение 3
к Административному регламенту
Образец
Начальнику Департамента социальной защиты населения Вологодской области ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество начальника Департамента) от _________________________________________ (фамилия, имя, отчество представителя, | ||
___________________________________________ реквизиты документа, подтверждающего полномочия) ___________________________________________ | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||
В соответствии с законом области от 27 июня 2005 года N 1303-ОЗ "О ежемесячной доплате к пенсии лицам, замещавшим должности руководителей и специалистов Вологодского обкома КПСС, Вологодского дома политического просвещения и Вологодского университета марксизма-ленинизма" прошу установить _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного) _________________________________________________________________________, сведения о регистрации по месту жительства подопечного: ______________________ _________________________________________________________________________; (указываются на основании записи в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства) сведения о регистрации по месту пребывания подопечного: ______________________ _________________________________________________________________________, (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию по месту пребывания) | ||
ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", или федеральными законами "О страховых пенсиях" и (или) "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", или Законом Российской Федерации "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей" (ненужное зачеркнуть) _________________________________________________________________________. (вид пенсии) Пенсию получает в ______________________________________________________ | ||
(наименование органа, выплачивающего пенсию) | ||
_________________________________________________________________________. Доплату к пенсии прошу перечислять _______________________________________ _________________________________________________________________________. (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи) | ||
Для направления межведомственного запроса о предоставлении сведений, необходимых для установления доплаты к пенсии, сообщаю следующие данные: | ||
Перечень данных | Данные |
если заявителем не представлена справка органа, выплачивающего пенсию | |
Орган, выплачивающий пенсию | |
Вид получаемой пенсии | |
СНИЛС | |
"__"__________ 20__ г. | ____________________________________ (подпись представителя) |
"__"__________ 20__ г. | ____________________________________ (подпись специалиста)". |