"Приложение 2
к Административному регламенту
Образец
Начальнику Департамента социальной защиты населения Вологодской области ________________________________________ (фамилия, имя, отчество начальника Департамента) от ______________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) ________________________________________, паспорт: _____________ N _________________ | ||||||
(серия) | ||||||
________________________ (кем выдан) | ____________, (дата выдачи) | |||||
________________________________________, (дата рождения) | ||||||
адрес места жительства: ___________________ ________________________________________, адрес проживания: ________________________ ________________________________________, телефон: _________________________________ | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||
В соответствии с законом области от 27 июня 2005 года N 1303-ОЗ "О ежемесячной доплате к пенсии лицам, замещавшим должности руководителей и специалистов Вологодского обкома КПСС, Вологодского дома политического просвещения и Вологодского университета марксизма-ленинизма" прошу установить мне ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", или Федеральным законом "О страховых пенсиях" и (или) Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", или Законом Российской Федерации "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей" (ненужное зачеркнуть) _________________________________________________________________________. (вид пенсии) | ||||||
Пенсию получаю в | _____________________________________________________ (наименование органа, выплачивающего пенсию) | |||||
_________________________________________________________________________. Доплату к пенсии прошу перечислять ______________________________________ _________________________________________________________________________. (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи) | ||||||
При поступлении на работу, изменении размера пенсии, переезде на новое место жительства, в том числе за пределы Вологодской области, установлении дополнительного материального обеспечения в соответствии с нормативными актами Российской Федерации (за исключением дополнительного ежемесячного материального обеспечения, предусмотренного Указом Президента Российской Федерации от 30 марта 2005 года N 363), пенсии за выслугу лет, устанавливаемой федеральным государственным служащим, государственным гражданским служащим области, дополнительного ежемесячного материального обеспечения, доплаты или надбавки к пенсии, предусмотренных законодательством области и актами органов местного самоуправления, назначении пенсии по иным федеральным законам, кроме указанных выше, или нахождении в местах лишения свободы по приговору суда обязуюсь в пятидневный срок письменно сообщить об этом в казенное учреждение Вологодской области "Центр социальных выплат". Для направления межведомственного запроса о предоставлении сведений, необходимых для установления доплаты к пенсии, сообщаю следующие данные: | ||||||
Перечень данных | Данные |
если заявителем не представлена справка органа, выплачивающего пенсию | |
Орган, выплачивающий пенсию | |
Вид получаемой пенсии | |
СНИЛС | |
"__"__________ 20__ г. | ____________________________________ (подпись)". |