"Приложение 3
к Административному регламенту
Образец
Начальнику Департамента социальной защиты населения Вологодской области | ||||||
(фамилия, имя, отчество начальника Департамента) | ||||||
от | ||||||
(фамилия, имя, отчество представителя, | ||||||
реквизиты документа, подтверждающего полномочия) | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||
В соответствии с законом области от 19 декабря 2003 года N 978-ОЗ "О доплате к пенсии лицам, замещавшим должности глав администраций районов области, городов Вологды и Череповца" прошу установить | ||||||
(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного) | ||||||
, | ||||||
сведения о регистрации по месту жительства подопечного: | ||||||
; | ||||||
(указываются на основании записи в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства) | ||||||
сведения о регистрации по месту пребывания подопечного: | ||||||
, | ||||||
(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию по месту пребывания) | ||||||
ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", или федеральными законами "О страховых пенсиях" и (или) "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", или Законом Российской Федерации "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей" (ненужное зачеркнуть) | ||||||
. | ||||||
(вид пенсии) | ||||||
Пенсию получает в | ||||||
(наименование органа, выплачивающего пенсию) | ||||||
. | ||||||
Доплату к пенсии прошу перечислять в кредитную организацию | ||||||
, | ||||||
счет N | . | |||||
(наименование) | ||||||
Для направления межведомственного запроса о предоставлении сведений, необходимых для установления доплаты к пенсии, сообщаю следующие данные: | ||||||
Перечень данных | Данные |
если заявителем не представлена справка органа, выплачивающего пенсию | |
Орган, выплачивающий пенсию | |
Вид получаемой пенсии | |
СНИЛС | |
если заявителем не представлена справка о должностном окладе действующего главы муниципального образования области | |
Наименование муниципального образования области | |
Согласен на предоставление муниципальным образованием области информации о должностном окладе действующего главы | |
(подпись заявителя) | |
"__"_________________ 20__ г. | |
(подпись представителя) | |
"__"_________________ 20__ г. | |
(подпись специалиста)". |