"Приложение 2
к Административному регламенту
Образец
Начальнику Департамента социальной защиты населения Вологодской области | |||||||||
(фамилия, имя, отчество начальника Департамента) | |||||||||
от | |||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | |||||||||
, | |||||||||
Паспорт: | N | ||||||||
(серия) | |||||||||
(кем выдан) | (дата выдачи) | ||||||||
, | |||||||||
(дата рождения) | |||||||||
адрес места жительства: | |||||||||
, | |||||||||
адрес проживания: | |||||||||
, | |||||||||
телефон: | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||
В соответствии с законом области от 19 декабря 2003 года N 978-ОЗ "О доплате к пенсии лицам, замещавшим должности глав администраций районов области, городов Вологды и Череповца" прошу установить мне ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", или Федеральным законом "О страховых пенсиях" и (или) Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", или Законом Российской Федерации "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей" (ненужное зачеркнуть) | |||||||||
. | |||||||||
(вид пенсии) | |||||||||
Пенсию получаю в | |||||||||
(наименование органа, выплачивающего пенсию) | |||||||||
. | |||||||||
Доплату к пенсии прошу перечислять в кредитную организацию | |||||||||
(наименование) | |||||||||
на мой счет N ____________________________________________________ (20 цифр). | |||||||||
При поступлении на работу, изменении размера пенсии в индивидуальном порядке, переезде за пределы Вологодской области на постоянное место жительства, установлении доплаты или надбавок к пенсии, предусмотренной федеральным, областным законодательством, нормативными актами органов местного самоуправления муниципальных образований области, назначении пенсии по иным федеральным законам, кроме законов "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" или Закона Российской Федерации "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей", или нахождении в местах лишения свободы по приговору суда обязуюсь в пятидневный срок письменно сообщить об этом в казенное учреждение Вологодской области "Центр социальных выплат". Для направления межведомственного запроса о предоставлении сведений, необходимых для установления доплаты к пенсии, сообщаю следующие данные: | |||||||||
Перечень данных | Данные |
если заявителем не представлена справка органа, выплачивающего пенсию | |
Орган, выплачивающий пенсию | |
Вид получаемой пенсии | |
СНИЛС | |
если заявителем не представлена справка о должностном окладе действующего главы муниципального образования области | |
Наименование муниципального образования области | |
Согласен на предоставление муниципальным образованием области информации о должностном окладе действующего главы | |
(подпись заявителя) | |
"__"_________________ 20__ г. | |
(подпись)". |