Форма
Начальнику отделения (отдела) по ______ _________________________________________________________________________ краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края" от __________________________________ ____________________________________, зарегистрированного(ой) по адресу: _____ ____________________________________ дата регистрации _____________________ Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: ___________________________________ (серия, номер, дата выдачи, кем выдано, код подразделения) _________________________________________________________________________ дата рождения: _______________________ место рождения: ______________________ контактный телефон: __________________ электронный адрес: ___________________ | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ N ________ | ||
Прошу предоставить мне (нужное указать): | ||
государственное единовременное пособие; <1> | ||
ежемесячную денежную компенсацию <2>. | ||
Статус лица для получения государственного единовременного пособия <1> | ||
установлено у меня наличие поствакцинального осложнения. | ||
По отношению к умершему являюсь: | ||
сыном, дочерью, братом, сестрой, внуком (внучкой), не достигшим 18 лет, | ||
сыном, (дочерью), братом (сестрой), внуком (внучкой) в возрасте до 23 лет, обучающимся(ейся) в образовательной организации по очной форме обучения; | ||
сыном (дочерью), братом (сестрой), внуком (внучкой) старше 18 лет, ставшим(ей) инвалидом до достижения возраста 18 лет; | ||
отцом (матерью), супругом (супругой), дедом (бабушкой), братом, сестрой, сыном (дочерью), достигшим 18 лет, занятым уходом за детьми, братьями, сестрами, внуками умершего, не достигший 14 лет по случаю потери кормильца; | ||
отцом (матерью), являющимся(ейся) инвалидом; | ||
дедом (бабушкой) отцом (матерью) в возрасте 65 (60) лет; | ||
дедом (бабушкой) отцом (матерью), являющимся(ейся) инвалидом; | ||
супругом (супругой) в возрасте 65 (60) лет. | ||
Сведения заполняются в случае, если заявителем не представлено свидетельство о смерти: | ||
N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения | Место смерти | Дата смерти |
1 |
Статус лица для получения ежемесячной денежной компенсации <2> | |
признан инвалидом вследствие поствакцинального осложнения. | |
В целях предоставления меры социальной поддержки и обеспечения моих прав и интересов, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие министерству труда и социальной политики Приморского края, КГКУ "ЦСПН" на передачу (предоставление) моих персональных данных, указанных в заявлении и необходимых для предоставления данной меры социальной поддержки: в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг; в организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных средств; иным органам и организациям в соответствии с заключенными договорами и соглашениями. Настоящее согласие действует со дня подписания в течение срока предоставления меры социальной поддержки и может быть мной отозвано путем подачи письменного заявления в КГКУ "ЦСПН". Обязуюсь: не позднее, чем в месячный срок сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления выплаты; в полном объеме возместить излишне выплаченную сумму в случае, если переплата произошла по моей вине (предоставление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения выплаты). при изменении или закрытии лицевого счета, указанного в настоящем заявлении, сообщить о данном обстоятельстве в структурное подразделение КГКУ в трехдневный срок. Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина | |
N п/п | Наименование документа | Количество (шт.) |
1 | ||
2 |
Опись документов, прилагаемых к заявлению по требованию гражданина |
N п/п | Наименование документа | Количество (шт.) |
1 | ||
2 |
Назначенную мне по данному заявлению ежемесячную денежную выплату прошу перечислять: | |||||
в кредитную организацию: | _______________________________________________ (наименование кредитной организации) | ||||
лицевой счет <1> | _________________ (номер лицевого счета) | банковская карта "Мир" | _____________________ (номер банковской карты "Мир") | ||
в почтовое отделение: _____________________________________________________ (номер почтового отделения) | |||||
-------------------------------- <1> - для банковской карты "Мир" указываются номера лицевого счета и банковской карты, для остальных банковских карт - только номер лицевого счета. | |||||
Сведения о законном представителе или представителе по доверенности: Фамилия ____________________ Имя ___________________ Отчество (при наличии) _________________________________________________________________________ Адрес места жительства (пребывания): _____________________________________ _________________________________________________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего личность: ___________________________ _________________________________________________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия: ________________________ _________________________________________________________________________ | |||||
_____ ____ 20____ г. | _______________________ (Ф.И.О. заявителя, уполномоченного представителя) | _______________________ (подпись заявителя, уполномоченного представителя) | |||