ЗАЯВКА-РАСЧЕТ на подтверждение фактического размера недополученных доходов от перевозки пассажиров, использующих проездные билеты, по муниципальному маршруту регулярных перевозок по регулируемым тарифам города Перми в части денежных средств, поступающих в бюджет города Перми от оплаты стоимости проездных билетов
____________________________________________________________
(номер, наименование муниципального маршрута)
____________________________________________________________
(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)
за ______________________ 20____ г.
N | Вид проездного билета | Количество поездок с использованием j-го вида проездного билета в отчетном периоде на основании Отчета Оператора проездных билетов, шт. | Размер стоимости поездки по j-му виду проездного билета, руб. | Сумма недополученных доходов от перевозки пассажиров, использующих проездные билеты, по муниципальным маршрутам регулярных перевозок по регулируемым тарифам города Перми в части денежных средств, поступающих в бюджет города Перми от оплаты стоимости проездных билетов, руб. |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 = 3 x 4 |
1 | Проездной билет на 60 поездок | 23 | ||
2 | Проездной билет без лимита поездок на 1 сутки | |||
3 | Проездной билет без лимита поездок на 1 месяц | |||
4 | Проездной билет без лимита поездок на 3 месяца | |||
5 | Проездной билет без лимита поездок на 1 год | |||
Итого | X |
Руководитель | _____________________ (подпись) | ____________________________________ (расшифровка подписи) |
М.П. Дата поступления в Уполномоченный орган "___" ____________ 20___ г. | ||