В ГКУ "______________ социальный центр"
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка родителям-студентам
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилии, имя, отчество заявителя полностью)
проживающий (ая) по адресу: ______________________________________________,
зарегистрированный (ая) по адресу: _______________________________________,
Телефон | СНИЛС |
Паспорт сверен "__" _________ 20__ г. ___________________ (подпись специалиста) | Серия, номер | |
Дата выдачи | ||
Кем выдан | ||
Дата рождения |
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на ребенка (детей):
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | Число, месяц, год рождения ребенка | СНИЛС | ||||||||||
Для назначения ежемесячной денежной выплаты на ребенка (детей) представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Кол-во экз. |
1 | Паспорт заявителя | |
2 | Свидетельство о рождении ребенка (детей) | |
3 | Справка учреждения высшего или среднего профессионального образования об обучении по очной форме | |
Прошу перечислить ежемесячную денежную выплату на ребенка (детей):
Счет | ||||||||||||||||||||||
(наименование банка) | (номер счета) | (отделение) | ||||||||||||||||||||
Об ответственности за достоверность представленных сведений, указанных в заявлении о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка предупрежден (а).
В соответствии с Федеральным законом от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку предоставленных мною моих персональных данных.
Обязуюсь известить ГКУ "_____________ социальный центр" о наступлении обстоятельств, влекущих приостановление или прекращение ежемесячной денежной выплаты на ребенка (отчисление из учреждения высшего или среднего профессионального образования, досрочное окончание обучения, перевод на заочную форму обучения и т.п.) в течение 10 дней со дня наступления указанных обстоятельств.