(в ред. Постановления Правительства Пензенской области от 01.12.2023 N 1089-пП)
В уполномоченный орган _______________ района от _______________________________________ _________________________________________, (ФИО (при наличии) родителя полностью), проживающего по адресу: _________________________________________ _________________________________________ (адрес проживания) _________________________________________ (контактный телефон) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне удостоверение "Многодетная семья Пензенской области".
Прошу повторно выдать мне удостоверение "Многодетная семья Пензенской
области" в связи с рождением ___-го ребенка.
Прошу повторно выдать мне удостоверение "Многодетная семья Пензенской
области" в связи со сменой фамилии (установлением расхождений в записях).
Прошу выдать дубликат удостоверения "Многодетная семья Пензенской
области" в связи с утратой (приведением в негодность) ранее полученного
удостоверения: N ___________________, от "___" ______________ 20_ г. на имя
_____________________________________________ __________ года рождения.
Прошу выдать мне удостоверение "Многодетная семья Пензенской области" в
связи гибелью (смертью) _________________________в возрасте от 18 до 23 лет
ФИО
вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в
ходе участия в специальной военной операции.
Состав семьи (указать ФИО, сведения о родственных связях, год
рождения):
отец ____________________________________________________________ г.р.,
мать ____________________________________________________________ г.р.,
дети до восемнадцати лет:
_______________________________________________________ __________ г.р.
_______________________________________________________ __________ г.р.
_______________________________________________________ __________ г.р.
_______________________________________________________ __________ г.р.
Документы прилагаются.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.