Действующий

О заполнении форм мониторинга системы оказания паллиативной медицинской помощи



Форма 5. Сведения о реализации лекарственных препаратов, необходимых для обезболивания, и их запасах по состоянию на ______ 20__ г.

Сведения о реализации лекарственных препаратов, необходимых для обезболивания, и их запасах по состоянию на _____ 20__ г.

Международное непатентованное наименование лекарственного средства

Единица измерения

Лекарственная форма

Дозировка

потребность по плану распределения 20__ г.

фактическая выборка за 20__ г.

структура отпуска за 20__ г.

Запас по состоянию на 31.12.20__ г.

Кол-во ЛП

доля выборки плана распределения

всего количество ЛП

В том числе

упаковок/ампул

в стационары

ДЛО, ЛЛО

отпуск физлицам за полную стоимость

упаковок/ампул

%

упаковок/ампул

упаковок/ампул

упаковок/ампул

упаковок/ампул

упаковок/ампул

Бупренорфин

ампула

раствор для инъекций

0,3 мг/мл 1,0 мл

Бупренорфин + Налоксон

упаковка N 20

таблетки сублингвальные

0,2 мг + 0,2 мг

Морфин

упаковка N 20

таблетки/капсулы пролонгированного действия

10 мг

30 мг

60 мг

100 мг

ампула

раствор для инъекций

10 мг/мл 1,0 мл

Кодеин + Морфин + Носкапин + Папаверин + Тебаин

ампула

раствор для подкожного введения

1,44 + 11,5 + 5,4 + 0,72 + 0,1 мг/мл 1,0 мл

0,72 + 5,75 + 2,7 + 0,36 + 0,05 мг/мл 1,0 мл

Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин

упаковка N 10

таблетки защечные

20 мг

Тримеперидин

ампула

шприц-тюбик

раствор для инъекций

10 мг/мл 1 мл

20 мг/мл 1 мл

упаковка N 10

таблетки

25 мг

Налоксон + Оксикодон

упаковка N 20

таблетки пролонгированного действия

2,5 мг + 5 мг

5 мг + 10 мг

10 мг + 20 мг

20 мг + 40 мг

Фентанил

упаковка N 5

трансдермальные терапевтические системы

12,5 мкг/час

25 мкг/час

50 мкг/час

75 мкг/час

100 мкг/час

ампула

раствор для внутривенного и внутримышечного введения

50 мкг/мл 1,0 мл

50 мкг/мл 2,0 мл

Трамадол *

ампула

раствор для инъекций

50 мг/мл 1,0 мл

50 мг/мл 2,0 мл

упаковка N 20

таблетки/капсулы

50 мг

100 мг

упаковка N 10

таблетки пролонгированного действия

100 мг

200 мг