Форма направления на проведение лабораторного обследования пациентов на новую коронавирусную инфекцию
(направление оформляется в 2-х экземплярах)
Штамп учреждения | Название лаборатории _________________ Адрес, телефон _______________________ | Штамп учреждения | Название лаборатории _________________ Адрес, телефон _______________________ | ||||||
НАПРАВЛЕНИЕ на проведение лабораторного обследования на новую коронавирусную инфекцию | НАПРАВЛЕНИЕ на проведение лабораторного обследования на новую коронавирусную инфекцию | ||||||||
Регистрационный N _______________________________ Ф.И.О. __________________________________________ Пол (м; ж) ________ Дата, мес., год рож. ______________ Адрес __________________________________________ Прибыл из-за рубежа _______ дата _____________ страна Диагноз ________________________________________ в том числе сопутствующие состояния: беременность, диабет, ожирение, легочная и сердечно-сосудистая патология | Регистрационный N _______________________________ Ф.И.О. __________________________________________ Пол (м; ж) ________ Дата, мес., год рож. ______________ Адрес ___________________________________________ Прибыл из-за рубежа _______ дата _____________ страна Диагноз _________________________________________ в том числе сопутствующие состояния: беременность, диабет, ожирение, легочная и сердечно-сосудистая патология | ||||||||
Состояние тяжести: _______________________________ Атипичное течение _______________________________ Из группового очага ______________________________ Название ЛПУ ___________________________________ дата вакцинации против гриппа _____________________ название вакцины __________________ серия _________ Дата взятия материала "__" ________________ 20__ г. Вид клинического материала: | Состояние тяжести: _______________________________ Атипичное течение _______________________________ Из группового очага ______________________________ Название ЛПУ ___________________________________ дата вакцинации против гриппа ______________________ название вакцины __________________ серия _________ Дата взятия материала "__" ________________ 20__ г. Вид клинического материала: | ||||||||
Мазки из носоглотки | Мазки из носоглотки | ||||||||
Мазки из ротоглотки | Мазки из ротоглотки | ||||||||
Мокрота | Мокрота | ||||||||
Сыворотка крови | Сыворотка крови | ||||||||
Моча | Моча | ||||||||
Бронхоальвеолярный лаваж | Бронхоальвеолярный лаваж | ||||||||
Секционный материал | Секционный материал | ||||||||
Врач (Ф.И.О.) ____________________ тел. _____________ Личная печать Дата и время отправки материала из ЛПУ в лабораторию | Врач (Ф.И.О.) ____________________ тел. _____________ Личная печать Дата и время отправки материала из ЛПУ в лабораторию | ||||||||
время _______ | дата "__" _________ 20__ г. | время _______ | дата "__" _________ 20__ г. | ||||||
Результат исследования методом ПЦР (качественная) на новую коронавирусную инфекцию | Результат исследования методом ПЦР (качественная) на новую коронавирусную инфекцию | ||||||||