ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСНОМ ОТБОРЕ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СУБСИДИИ ИЗ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА НА ПОДДЕРЖКУ СОЦИАЛЬНО ОРИЕНТИРОВАННЫХ НЕКОММЕРЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации | |
Информация о социально ориентированной некоммерческой организации | |
Сокращенное наименование организации (при наличии) | |
Организационно-правовая форма | |
Дата регистрации организации | |
Основной государственный регистрационный номер | |
Код по Общероссийскому классификатору предприятий и организаций (ОКПО) | |
Код(ы) по Общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЕД) | |
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) | |
Код причины постановки на учет (КПП) | |
Номер расчетного счета | |
Наименование банка | |
Банковский идентификационный код | |
(БИК) | |
Номер корреспондентского счета | |
Юридический адрес и фактическое место нахождения | |
Почтовый адрес | |
Телефон организации | |
Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии) | |
Адрес электронной почты (при наличии) | |
Наименование должности руководителя | |
Фамилия, имя, отчество руководителя | |
Телефон руководителя | |
Адрес электронной почты руководителя (при наличии) | |
Численность работников организации | |
Численность учредителей (участников, членов) организации | |
Информация о программе (проекте) | |
Наименование программы (проекта) | |
Сроки реализации программы (проекта) | |
Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы (проекта) | |
Запрашиваемый размер субсидии из областного бюджета на реализацию программы (проекта) | |
Наличие и размер собственных финансовых средств организации для реализации программы (проекта) | |
Предполагаемый объем софинансирования программы (проекта) за счет: иных бюджетных средств; внебюджетных источников | |
Численность добровольцев (волонтеров), привлеченных для реализации программы (проекта) | |
Количество новых или сохраняемых в случае реализации программы (проекта) рабочих мест | |
Приоритетное направление, которому соответствуют мероприятия программы (проекта) | |
Цель программы (проекта) | |
Задачи программы (проекта) | |
Основные мероприятия программы (проекта) | |
Ожидаемые результаты реализации программы (проекта) (в том числе количество граждан, участвующих в реализации программы (проекта) или получивших поддержку в рамках реализации программы (проекта)) | |
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки для участия в конкурсном отборе для предоставления субсидии из областного бюджета на поддержку социально ориентированных некоммерческих организаций, подтверждаю.
_______________________ _______________ ________________________
Наименование должности Подпись Ф.И.О.
руководителя социально
ориентированной некоммерческой
организации М.П. <*>
Примечание:
________________
* Заявка заверяется печатью в случае ее наличия.