"Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Принятие
решения о прекращении права
постоянного (бессрочного) пользования,
права пожизненного наследуемого
владения на земельные участки,
находящиеся в муниципальной
собственности городского округа - город
Тамбов или государственная
собственность на которые не
разграничена"
Главе города Тамбова
Тамбовской области
_______________________________________
(фамилия, инициалы)
_______________________________________
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства
заявителя и реквизиты документа, удостоверяющего
личность заявителя, адрес электронной почты
(для гражданина), наименование, юридический
адрес, ОГРН, КПП, ИНН,
телефон, адрес электронной почты
(для юридического лица)
____________ ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу (просим) прекратить право постоянного (бессрочного)
(нужное подчеркнуть)
пользования, права пожизненного наследуемого владения на земельный
участок площадью ________, с кадастровым номером _______________________,
расположенный по адресу: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень прилагаемых документов указан в расписке, являющейся обязательной
к данному заявлению.
Ответ прошу ______________________________________________________________.
(указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)
ВСЕГО: ______________ документов на __________ листах.
Дата подачи: "___"_________ 20___ г.
Подпись получателя муниципальной услуги _________________
Согласие на обработку персональных данных
Я,___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства заявителя)
основной документ, удостоверяющий личность: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________