Прошу (просим) прекратить право постоянного (бессрочного)

                           (нужное подчеркнуть)

пользования, права пожизненного   наследуемого   владения   на    земельный

участок  площадью ________,  с кадастровым номером _______________________,

расположенный по адресу: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Перечень  прилагаемых документов указан в расписке, являющейся обязательной

к данному заявлению.

Ответ прошу ______________________________________________________________.

    (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

ВСЕГО: ______________ документов на __________ листах.

Дата подачи: "___"_________ 20___ г.

Подпись получателя муниципальной услуги _________________

                 Согласие на обработку персональных данных

    Я,___________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

                    (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность: _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

__________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество представителя (заполняется при обращении

                         представителя заявителя)

проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

                  (адрес места жительства представителя)

основной документ, удостоверяющий личность представителя: _________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

    (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

действующего(ей) на основании _____________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

  (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, его

                        серия, номер, дата выдачи)

на  основании  статьи  9  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных   данных"  даю  свое  согласие  администрации  города  Тамбова

Тамбовской области (г. Тамбов, ул. Коммунальная, д. 6) и комитету земельных

ресурсов и землепользования администрации города Тамбова Тамбовской области

(г.  Тамбов,  ул.  К.Маркса/Коммунальная, д. 146/11) в целях предоставления

муниципальной  услуги  "Принятие  решения  о  прекращении права постоянного

(бессрочного)  пользования,  права  пожизненного  наследуемого  владения на

земельные  участки,  находящиеся  в  муниципальной собственности городского

округа  -  город  Тамбов  или  государственная  собственность на которые не

разграничена"  на  обработку  (включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,   использование,   распространение   (в   том   числе  передачу),

обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  принятие

решений или совершения иных действий, порождающих юридические последствия в

отношении субъекта или других лиц, предоставления информации об оказываемых

услугах)  вышеуказанных  и  следующих  моих  персональных  данных  (далее -

субъект)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

    дата  рождения;  сведения  о  правах на здания (помещения), сооружения,

земельные  участки;  номер  телефона;  адрес  электронной  почты. Настоящее

согласие  дается  на  срок: на период предоставления услуги и до достижения

целей обработки, определяемый в соответствии с законодательством Российской

Федерации,   после   чего   может  быть  отозвано  путем  направления  мною

соответствующего  письменного  уведомления  оператору. В случае отзыва мною

согласия  на  обработку  персональных  данных оператор обязан прекратить их

обработку  и  в  случае,  если  сохранение  персональных  данных  более  не

требуется  для целей обработки персональных данных, уничтожить персональные

данные  в  срок, не превышающий тридцати дней с даты поступления указанного

отзыва.  В  случае отсутствия возможности уничтожения персональных данных в

течение   указанного   срока   оператор   осуществляет  блокирование  таких

персональных  данных  и обеспечивает уничтожение персональных данных в срок

не более чем шесть месяцев.

"____"_____________ г.                       __________________________

                                                (подпись заявителя) ".