Действующий

О внесении изменений в отдельные муниципальные правовые акты городского округа Самара



Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача (продление, переоформление)
разрешения на право организации
розничного рынка"

                         Первому заместителю главы городского округа Самара
                                        ___________________________________
                                        от ________________________________
                                       (полное и сокращенное (если имеется)
                                            наименование юридического лица,
                                             организационно-правовая форма)
                                        ___________________________________
                                       место нахождения: __________________
                                        ___________________________________
                                       тел. _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу   Вас   выдать   (продлить,  переоформить)  разрешение  на  право

организации розничного рынка, расположенного по адресу: ___________________

___________________________________________________________________________

полное  и  (в случае  если имеется)  сокращенное наименования,  в том числе

фирменное наименование,  и организационно-правовая форма юридического лица:

___________________________________________________________________________

место нахождения юридического лица: _______________________________________

место  расположения объекта  или объектов недвижимости,  где предполагается

организовать розничный рынок ______________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

___________________________________________________________________________

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в единый государственный реестр юридических лиц ___________________________

___________________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

___________________________________________________________________________

тип розничного рынка, который предполагается организовать _________________

    Приложение:

    1. _________________________________________________________________

    2. _________________________________________________________________

    3. _________________________________________________________________


____________________    ________________     ______________________________

    (должность)             (подпись)               (инициалы, фамилия)

Печать                                                   Дата