Примечания: - нужное вписать или подчеркнуть
- паспортная часть заполняется печатными буквами
1. ФИО (полностью) ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Место жительства в настоящее время _____________________________________
___________________________________________________________________________
3. Проживание на загрязненной радионуклидами территории:
______________________________________________ с ___________ по ___________
(название населенного пункта)
4. Место работы и должность _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Дата анкетирования ________________ 6. Дата рождения ___________________
N | Вопрос | Варианты ответа |
7. | Профессиональная вредность на работе | Да |
Нет | ||
Была в прошлом | ||
8. | Характер профвредности | Гербициды, пестициды и т.д. |
Нефтепродукты (этилированный бензин и т.д.) | ||
Асбест | ||
Ионизирующее и другие виды облучения | ||
Другие (какие именно) | ||
9. | Есть ли в роду больные злокачественными опухолями | Да |
Нет | ||
Не знаю | ||
10. | Вы состоите на диспансерном учете у онколога | Нет |
Да (с какого года) | ||
С каким заболеванием | ||
11. | Вы состоите на диспансерном учете у др. специалистов | Нет |
Да (у каких именно) | ||
С каким заболеванием | ||
12. | У Вас находили полипы в желудке | Нет |
Да | ||
Не знаю | ||
13. | У Вас находили язвенную болезнь: 1 - желудка 2 - 12-перстной кишки | Нет |
Да | ||
Не знаю | ||
14 | Вы лечились от хронического гастрита | Нет |
Да | ||
Не знаю | ||
15. | У вас находили сахарный диабет | Нет |
Да | ||
Не знаю | ||
16. | У вас находили хроническое заболевание легких: 1 - хронический бронхит 2 - хроническую пневмонию 3 - туберкулез легких 4 - другие (какие именно) | Нет |
Да | ||
Не знаю | ||
17. | У вас находили заболевание толстого кишечника | Нет |
Полипы толстой кишки | ||
Геморрой | ||
Трещину заднего прохода | ||
18. | У вас находили хроническое заболевание мочеполовых органов | Нет |
Хронический цистит | ||
Увеличение яичка или его кисту | ||
19. | Отсутствие одного яичка | |
20. | У вас находили повышение кровяного (артериального) давления более 140/90 мм рт. ст. | Нет |
Да | ||
Не знаю | ||
21. | Вас беспокоит быстро наступающая слабость, утомляемость | Нет |
Больше месяца | ||
Больше 6 месяцев | ||
22. | Вас беспокоит повышенная температура тела | Нет |
Иногда | ||
Постоянно в течение последнего месяца (или больше) | ||
23. | Вас беспокоит повышенная потливость | Нет |
При физической нагрузке | ||
Появилась в последние 6 месяцев по вечерам или в ночное время | ||
24. | Вас беспокоит беспричинный кожный зуд | Нет |
В течение последнего месяца (или больше) | ||
Больше 6 месяцев | ||
25. | Вы отмечаете у себя бледность кожных покровов | Нет |
Да | ||
26. | Вас беспокоят: 1 - кровотечения (из носа, прямой кишки) 2 - синяки (подкожные кровоизлияния) | Нет |
В течение последнего месяца (или больше) | ||
Больше 6 месяцев | ||
27. | Вас беспокоят боли в костях: 1 - конечностей 2 - в ребрах 3 - в грудине 4 - позвоночнике | нет |
При перемене погоды или физической нагрузке | ||
Часто, независимо от погоды или физической нагрузки | ||
28. | Вы похудели в последнее время | Нет |
Да, более чем на 3 - 4 кг | ||
Да, но не было стремления похудеть | ||
Не знаю | ||
29. | Вы отмечаете появление (увеличение) узлов в последнее время: 1 - на шее 2 - в подмышечной области 3 - в паху 4 - в других местах | Нет |
Да | ||
30. | У вас есть на коже длительно существующие: 1 - язвы или язвочки 2 - трещины 3 - изменения в виде узлов | Нет |
Да | ||
31. | Вы отмечаете у себя в последнее время: 1 - увеличение в размерах родимых пятен 2 - появление кровоточивости из "родинок" 3 - кожного зуда 4 - изменение окраски родимого пятна | Нет |
Да | ||
32. | Вы курите (или курили, но бросили): 1 - нет, никогда не курил 2 - курю меньше 10 лет 3 - курю больше 10 лет | Нет, никогда не курил |
Курю меньше 10 лет | ||
Курю больше 10 лет | ||
33. | Столько сигарет (папирос) в день Вы выкуриваете | Меньше пачки |
Одну пачку и больше | ||
34. | Вас беспокоит кашель больше месяца | Нет |
Сухой | ||
С обильной мокротой | ||
Бывает примесь или прожилки крови | ||
35. | Вас беспокоит осиплость голоса | Нет |
Периодически | ||
В течение последнего месяца постоянно | ||
36. | Вас беспокоят ощущение инородного тела в горле или пищеводе, боли или затруднения при глотании пищи | Нет |
В течение последнего месяца (несколько месяцев) | ||
Больше 6 месяцев | ||
37. | Вас беспокоят боли в эпигастрии (под ложечкой) | Нет |
Последний месяц | ||
Больше 6 месяцев | ||
Каждую весну и осень | ||
38. | Вас беспокоят: 1 - тяжесть в области желудка 2 - тошнота 3 - рвота после еды | Нет |
Последний месяц (несколько месяцев) | ||
Больше 6 месяцев | ||
39. | Вас беспокоит беспричинное отсутствие аппетита или отвращение к еде вообще | Нет |
Последний месяц (несколько месяцев) | ||
Больше 6 месяцев | ||
40. | Вы отмечаете у себя появление желтушности кожи или глаз | Нет |
Последний месяц (несколько месяцев) | ||
Больше 6 месяцев | ||
41. | Вы отмечаете неприятные ощущения или боли при опорожнении кишечника в области заднего прохода, крестца, копчика, половых органов или прямой кишки | Нет |
Последний месяц (несколько месяцев) | ||
Больше 6 месяцев | ||
42. | У вас независимо от приема пищи: 1 - склонность к запорам 2 - склонность к поносам 3 - наличие зловонного стула серого или глинистого цвета | Нет |
Последний месяц (несколько месяцев) | ||
Больше 6 месяцев | ||
43. | У вас бывает: 1 - в кале примесь слизи 2 - в кале примесь крови 3 - черный кал 4 - свежая кровь на туалетной бумаге | Нет |
Последний месяц (несколько месяцев) | ||
Больше 6 месяцев | ||
44. | Вас беспокоят ложные позывы на стул | Нет |
Последний месяц (несколько месяцев) | ||
Больше 6 месяцев | ||
45. | Вас беспокоит: 1 - учащение мочеиспускания 2 - затруднение мочеиспускания 3 - боли при мочеиспускании | Нет |
Последний месяц (несколько месяцев) | ||
Больше 6 месяцев | ||
46. | Вы замечали в моче примесь: 1 - слизи 2 - крови 3 - "песка" 4 - хлопьев | Нет |
Последний месяц (несколько месяцев) | ||
Больше 6 месяцев | ||
47. | Вас беспокоят бородавчатые разрастания, язвы или мокнутие полового члена | Нет |
Последний месяц (несколько месяцев) | ||
Больше 6 месяцев | ||
48. | Вы испытываете необходимость мочиться каждую ночь | Нет |
Последний месяц (несколько месяцев) | ||
Больше 6 месяцев | ||
49. | Когда Вы последний раз проходили медосмотр в мужском смотровом кабинете | Никогда не проходил |
Проходил в течение последнего года |
Проходил более года назад | ||
50. | Когда Вы в последний раз проходили флюорографию (или рентгеноскопию, рентгенографию грудной клетки) | Никогда не проходил |
Проходил в течение последнего года | ||
Проходил более года назад | ||
51. | Вас беспокоит одышка | Нет |
При незначительной физической нагрузке или подъеме по лестнице на один этаж | ||
Только при большой физической нагрузке или подъеме по лестнице на третий этаж |
Дополнительные жалобы на момент заполнения анкеты (собираются
медработником): ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анкету заполнил ___________________________________________________________
(ФИО, подпись медработника)
Заключение участкового врача или врача общей практики:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________