_________________________________________
(название направившего учреждения)
НАПРАВЛЕНИЕ
N _______ от ___________ 200__ г.
на консультацию (госпитализацию) в
_____________________________________
название онкологического диспансера
(действительно при наличии страхового медицинского полиса и документа,
удостоверяющего личность)
На консультацию к врачу ______________________ на ________________ 200__ г.
На госпитализацию в отделение ________________ на ________________ 200__ г.
С кем и когда согласовано _________________________________________________
ФИО больного _________________________________________ возраст ____________
Действующий страх. полис ________________ серия ____________ N ____________
Место жительства __________________________________________________________
Диагноз (основной) ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата прохождения диспансеризации: _________________________________________
Цель направления (нужное подчеркнуть): формирование тактики лечения;
уточнение диагноза; назначение лечения; госпитализация; экспертные вопросы;
определение нуждаемости и формирование пакета документов для направления на
ВМП, другое _______________________________________________________________
(вписать)
Место печати Подпись ______________________________ (ФИО)
(главного врача мед. организации,
руководителя органа управления
здравоохранением муниципального образования)
на обратной стороне
Памятка для больного
1. Распорядок работы онкологического диспансера (дни и часы работы, время записи в регистратуре на амбулаторную консультацию, время прибытия на госпитализацию) необходимо узнать у направляющего Вас лица.