НАПРАВЛЕНИЕ (маршрутный лист) N ______ в онкологический диспансер
___________________________________________
наименование
Дата: ____________ Время: ____________ Кабинет: ____________ |
Ф.И.О. больного _______________________________________________________
Дата рождения ____________________ Адрес больного _____________________
_______________________________________________________________________
Паспорт (серия, номер) ________________________________________________
Страховой медицинский полис ОМС (серия, номер) ________________________
Наименование страховой компании _______________________________________
Место работы __________________________________________________________
Должность _____________________________________________________________
Диагноз при направлении _______________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Цель направления: _____________________________________________________