N п/п

Документ

Листы с ___ по ___

Количество листов

1.

Заявка на участие

2.

Проект

3.

Протокольное решение (соглашение, решение схода граждан), подтверждающее совместное участие заявителя проекта, граждан, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, общественных организаций, включая волонтерские организации, в реализации соответствующих инициатив

4.

Выписка из расходов местного бюджета на очередной финансовый год (очередной финансовый год и плановый период) об объемах средств, предусмотренных на софинансирование расходных обязательств по реализации проекта

5.

Копии учредительных документов заявителя проекта, заверенные его печатью и подписью руководителя

6.

Дополнительные материалы (рекомендательные письма, презентационные материалы, статьи, копии дипломов, благодарственных писем, фотографии, иные документы)

Ответственный исполнитель

/

М.П. (при наличии)

(подпись)

(расшифровка подписи)

"___" _______ 20___ г.

(телефон)

Наименование проекта

Краткое описание проекта

Период реализации проекта (дата начала и дата окончания)

Стадия готовности (на момент подачи заявки)

Общая стоимость проекта, тыс. руб.

в том числе за счет средств субсидии, тыс. руб.

Инициатор проекта (полное наименование)

Заявитель проекта (полное наименование)

Ф.И.О., должность сотрудника администрации муниципального образования, ответственного за реализацию проекта

Юридический адрес заявителя

почтовый адрес заявителя

телефон/факс

адрес электронной почты

адрес интернет-сайта

Дополнительная информация

Ответственный исполнитель

/

М.П. (при наличии)

(подпись)

(расшифровка подписи)

"___" _______ 20___ г.

(телефон)

Направление реализации проекта <1>

Количественные показатели (показатель) результатов проекта по объектам, включенным в проект <2>

Наименование проекта, адрес (адреса при наличии нескольких площадок, предусмотренных проектом) или описание местоположения

ОКТМО населенного пункта

Численность населения в населенном пункте, в котором реализуется проект, чел. <3>

Информация о собственниках и границах земельных участков, формирующих территорию под благоустройство

Соответствие проекта нормам безопасности и законодательству Российской Федерации (да/нет)

Информация по реализации на территории населенного пункта других мероприятий государственной программы Алтайского края "Комплексное развитие сельских территорий Алтайского края" <4>

Информация по реализации на территории населенного пункта мероприятий других государственных программ и национальных проектов, способствующих комплексному развитию территории <5>

Цель и задачи проекта

Инициатор (инициаторы) проекта <6>

Продолжительность реализации проекта (количество месяцев, но не более 12)

Дата начала реализации проекта

Дата окончания реализации проекта

Благоустраиваемая площадь, на которой реализуется проект, кв. м

Общие расходы по проекту, тыс. рублей

в том числе за счет средств

субсидии

местного бюджета

из внебюджетных источников (обязательного вклада граждан и (или) юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)) - всего

из них

вклад граждан, всего, тыс. рублей

в том числе:

денежные средства

предоставление помещений

предоставление технических средств

трудовое участие

иное (указать наименование вида расходов)

вклад юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), всего, тыс. рублей

в том числе:

денежные средства

предоставление помещений

предоставление технических средств

трудовое участие

иное (указать наименование вида расходов)

вклад общественных организаций, включая волонтерские организации, всего, тыс. рублей

в том числе:

денежные средства

предоставление помещений

предоставление технических средств

трудовое участие

иное (указать наименование вида расходов)