Действующий

Об учреждении премии Губернатора Курской области в сфере средств массовой информации и массовых коммуникаций (с изменениями на 13 декабря 2023 года)



Приложение N 2
к Положению о премии
Губернатора Курской области
в сфере средств массовой информации
и массовых коммуникаций


(в ред. постановления Губернатора Курской области от 05.12.2022 N 391-пг)



Заявка

на участие в конкурсе на соискание премии Губернатора

Курской области в сфере средств массовой информации

и массовых коммуникаций

Фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя

Номер, серия паспорта, кем выдан

Мобильный телефон

N

Название материала

Аннотация

Дата и ресурс выхода материала

Ссылка на материал

1.

2.

3.

При необходимости можно добавлять и удалять строки в зависимости от количества подаваемых материалов


    "___" __________ 20___ г.                                      г. Курск


    Достоверность сведений, указанных в заявке, подтверждаю:


_______________                                 ___________________________

   (подпись)                                          (расшифровка)


    Я (мы),_______________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

уведомляю(-ем)  Комиссию  по присуждению премии Губернатора Курской области

в  сфере  средств  массовой  информации  и массовых коммуникаций о том, что

указанные  в  данной  заявке  материалы  являются  результатом моей (нашей)

интеллектуальной  деятельности,  ни одна его часть не заимствована у других

авторов и свободна от любых прав третьих лиц.

    В  случае  претензий  со  стороны  третьих лиц к материалу организаторы

конкурса  по присуждению премии Губернатора Курской области в сфере средств

массовой  информации  и массовых коммуникаций ответственности не несут. Всю

ответственность беру(-ем) на себя.


"____" ________ 20___ г.                            _______________________

                                                    (подпись, расшифровка)