(в ред. постановления Губернатора Курской области от 05.12.2022 N 391-пг)
Заявка
на участие в конкурсе на соискание премии Губернатора
Курской области в сфере средств массовой информации
и массовых коммуникаций
Фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя | ||||
Номер, серия паспорта, кем выдан | ||||
Мобильный телефон | ||||
N | Название материала Аннотация | Дата и ресурс выхода материала | Ссылка на материал | |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
При необходимости можно добавлять и удалять строки в зависимости от количества подаваемых материалов | ||||
"___" __________ 20___ г. г. Курск
Достоверность сведений, указанных в заявке, подтверждаю:
_______________ ___________________________
(подпись) (расшифровка)
Я (мы),_______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
уведомляю(-ем) Комиссию по присуждению премии Губернатора Курской области
в сфере средств массовой информации и массовых коммуникаций о том, что
указанные в данной заявке материалы являются результатом моей (нашей)
интеллектуальной деятельности, ни одна его часть не заимствована у других
авторов и свободна от любых прав третьих лиц.
В случае претензий со стороны третьих лиц к материалу организаторы
конкурса по присуждению премии Губернатора Курской области в сфере средств
массовой информации и массовых коммуникаций ответственности не несут. Всю
ответственность беру(-ем) на себя.
"____" ________ 20___ г. _______________________
(подпись, расшифровка)