Форма
АНКЕТА
о семейном и материально-бытовом положении
Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу: | |||||
Ф.И.О. | Год рождения | Родственные отношения | Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник) | Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время | Образование для лиц старше 15 лет |
Заявитель | |||||
В таблице указываются запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.
Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью: | ||||||
N п/п | Ф.И.О. | Вид дохода | Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (руб.) | |||
1. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
ЕДВ | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
2. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
ЕДВ | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
3. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
ЕДВ | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
4. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
ЕДВ | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною
алименты в сумме ______________________________________ руб., удержанные по
исполнительному листу N ____ от ___________________________________________
в пользу _________________________________________________________________.
Жилищно-бытовые условия семьи:
жилая площадь: ____ кв. м; форма собственности: ______________________;
число комнат _____.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть)
Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна,
лифт, телефон и т.д. - подчеркнуть).
Сведения о недвижимости и ином имуществе, принадлежащем членам моей
семьи на праве собственности, владении земельным участком, личным подсобным
хозяйством:
Вид имущества | Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации) | Принадлежность |
Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое, наличие
инвалидности):
заявитель ____________________________________________________________;
супруг (супруга) _____________________________________________________;