Форма
ЛИСТ СОБЕСЕДОВАНИЯ
Ф.И.О. заявителя ______________________________________________________
Ф.И.О. специалиста ____________________________________________________
Дата обращения за государственной социальной помощью на основе
социального контракта _____________________________________________________
Ф.И.О. | Дата рождения | Место рождения | Занятие | |
Заявитель | ||||
Супруг (супруга) | ||||
Дети | ||||
Другие родственники |
Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина): _______________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Трудовая деятельность (место работы, должность, причина увольнения):
заявитель: ___________________________________________________________;
супруг (супруга): ____________________________________________________.
Финансовое положение (в том числе наличие личного подсобного хозяйства,
земли, скота и т.д.) - со слов заявителя __________________________________
__________________________________________________________________________.
Отношения с членами семьи _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
Сложности в семье ____________________________________________________.
Возможности (трудовой потенциал) ______________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Проблемы, беспокойства, трудности _____________________________________
__________________________________________________________________________.
Желания семьи (одиноко проживающего гражданина) _______________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Другое ________________________________________________________________