В _____________________________ филиал ГБУ "ЧОКЦСОН"

от гражданина ________________________________________

_____________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: _______________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

Контактный телефон: __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

прошу предоставить социальную поддержку в виде _____________________________

_________________________________________________________________________

(указать вид социальной поддержки и причины необходимости ее предоставления)

в рамках Ведомственной целевой программы "Реализация мер социальной поддержки семей, имеющих детей" Подпрограммы "Социальная поддержка семей и детей" Государственной программы "Социальная поддержка населения Чукотского автономного округа"

Паспорт заявителя: серия _______ N __________ выдан _________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения, место рождения _____________________________________________

Сведения о представителе заявителя: _________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, номер телефона)

_________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, номер, серия и дата выдачи документа, кем выдан, дата и место рождения)

_________________________________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, номер, серия и дата выдачи, кем выдан)

Денежные средства прошу перечислить ______________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается счет, открытый в кредитной организации, или почтовый адрес заявителя)

Сведения о реквизитах счета, открытого в кредитной организации: ________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден.

___________

(дата)

___________________

(подпись заявителя)

___________________________

(подпись представителя заявителя)

Согласие

на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица, члена семьи, представителя по доверенности)

_______________________ N _____________ выдан ____________________________

_________________________________________________________________________,

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку и использование в Государственном бюджетном учреждении "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения", расположенном по адресу: Чукотский автономный округ _____________________________________________, моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/недееспособного лица _______________________________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество), содержащихся в настоящем заявлении, представленных мною документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с указанным в заявлении видом социальной поддержки согласно разделу 3 Положения о порядке реализации отдельных мероприятий Ведомственной целевой программы "Реализация мер социальной поддержки семей, имеющих детей" Подпрограммы "Социальная поддержка семей и детей" Государственной программы "Социальная поддержка населения Чукотского автономного округа", утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 29 января 2014 года N 37.

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты социальной поддержки _________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(наименование социальной поддержки)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, персональными данными несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть).

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Государственное бюджетное учреждение "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Государственное бюджетное учреждение "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" функций, полномочий и обязанностей.

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Положением о порядке реализации отдельных мероприятий Ведомственной целевой программы "Реализация мер социальной поддержки семей, имеющих детей" подпрограммы "Социальная поддержка семей и детей" Государственной программы "Социальная поддержка населения Чукотского автономного округа", утвержденным Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 29 января 2014 года N 37, Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определен перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Государственного бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" в связи с назначением и выплатой социальной поддержки ________________________

_________________________________________________________________________

(наименование социальной поддержки)

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(ей) ребенка (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам Государственного бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения".

______________________

(дата)

_______________________

(подпись)

РАСПИСКА

От ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) ______________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. ______________________________________________________________________.

2. ______________________________________________________________________.

3. ______________________________________________________________________.

4. ______________________________________________________________________.

Приняты, проверены и зарегистрированы под номером _________________________

Общее количество листов __________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста ____________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

______________________

(подпись специалиста)

______________________

(Ф.И.О. специалиста)