Областное государственное учреждение _____________________________________ _________________________________________________________________________ Ф.И.О. гражданина _________________________________________________________________________ адрес гражданина, _________________________________________________________________________ тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан | |
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу: Назначить (перерассчитать/возобновить): денежная компенсация 50 процентов расходов на оплату жилого помещения в части платы за пользование жилым помещением (платы за наем) и (или) платы за содержание жилого помещения, включающей в себя плату за услуги, работы по управлению многоквартирным домом, за содержание и текущий ремонт общего имущества в многоквартирном доме, а также за холодную воду, горячую воду, электрическую энергию, потребляемые при использовании и содержании общего имущества в многоквартирном доме, за отведение сточных вод в целях содержания общего имущества в многоквартирном доме, а для собственников жилого помещения в многоквартирном доме - также в части взноса на капитальный ремонт; денежная компенсация 50 процентов расходов на оплату коммунальных услуг (плата за холодную воду, горячую воду, электрическую энергию, тепловую энергию, газ, бытовой газ в баллонах, твердое топливо, включая его доставку, при наличии печного отопления, плата за отведение сточных вод, обращение с твердыми коммунальными отходами). Обеспечение твердым топливом производится в первоочередном порядке. государственная услуга нормативно-правовой документ __________________________________________________________________________ статус, Ф.И.О. гражданина, дата рождения __________________________________________________________________________ категория гражданина __________________________________________________________________________ адрес регистрации гражданина, вид регистрации __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами: Ф.И.О. заявителя Наименование организации, БИК, ИНН/КПП На почту, на расчетный счет Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги, и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении. Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва. | |
Дата ____________ | __________________________ подпись гражданина |
--------------------------------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N _____ Заявление и документы по перечню принял. |
N п/п | Наименование документов | Лицо, указанное в документе |
1. | ||
2. | ||
3. |
Дата ____________ | ___________________________ Подпись ответственного лица |