Действующий

О внесении изменений в постановление от 15.02.2011 N 28-п



Приложение N 1
к Порядку обеспечения полноценным питанием
беременных женщин, кормящих матерей,
а также детей в возрасте до трех лет


    Наименование медицинской организации

    Штамп


                          МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                    об обеспечении полноценным питанием


Выдано: __________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя (законного представителя

                                 ребенка)

проживающей по адресу: ___________________________________________________,

паспортные   данные  заявителя  (законного  представителя  ребенка):  серия

_________ N ___________________ выдан _____________________________________

__________________________________________________________________________,

                               (когда, кем)

    Медицинские  показания  для  обеспечения  полноценным  питанием (нужное

подчеркнуть):

    - беременной женщины;

    - кормящей матери;

    - ребенка первого года жизни;

    - ребенка второго года жизни;

    - ребенка третьего года жизни

    для себя

    для ребенка ___________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)


    Серия, номер полиса ОМС получателя услуги ____________________________,

    действительно до _____ _________ 20___ г.


    Дата выдачи ________________


    Подписи членов врачебной комиссии:

    (_________________) _____________

    (_________________) _____________

    (_________________) _____________