Наименование медицинской организации
Штамп
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об обеспечении полноценным питанием
Выдано: __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя (законного представителя
ребенка)
проживающей по адресу: ___________________________________________________,
паспортные данные заявителя (законного представителя ребенка): серия
_________ N ___________________ выдан _____________________________________
__________________________________________________________________________,
(когда, кем)
Медицинские показания для обеспечения полноценным питанием (нужное
подчеркнуть):
- беременной женщины;
- кормящей матери;
- ребенка первого года жизни;
- ребенка второго года жизни;
- ребенка третьего года жизни
для себя
для ребенка ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
Серия, номер полиса ОМС получателя услуги ____________________________,
действительно до _____ _________ 20___ г.
Дата выдачи ________________
Подписи членов врачебной комиссии:
(_________________) _____________
(_________________) _____________
(_________________) _____________