ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ НА УСЛОВИЯХ СОФИНАНСИРОВАНИЯ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА
В ________________________________________
(наименование уполномоченной организации)
ЗАЯВЛЕНИЕ о выделении ребенку путевки на условиях софинансирования
Я _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Статус (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ______________________
Наименование документа, удостоверяющего личность __________________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _______________________
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по
адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): _____________
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон _________________
Прошу выделить путевку на условиях софинансирования бюджета Тюменской
области в _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения, организации)
___________________________________________________________________________
на смену __________________________________________________________________
с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.
для _______________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
"______" _________________ ______ года рождения.