ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в договор передачи (приватизации) жилого помещения в собственность
Заместителю Губернатора Тюменской области,
директору Департамента имущественных отношений
Тюменской области
СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ | |||||
1. | Фамилия (полностью) | ||||
Имя (полностью) | |||||
Отчество (полностью, при наличии) | |||||
Вид документа, удостоверяющего личность | |||||
Серия и номер | |||||
Дата выдачи | |||||
Выдавший орган | |||||
Место жительства | |||||
Почтовый адрес | |||||
Телефон для связи | |||||
Адрес электронной почты | |||||
Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя) | |||||
Фамилия | |||||
Имя | |||||
Отчество (полностью, при наличии) | |||||
Адрес | |||||
Номер телефона | |||||
Прошу внести изменения в договор передачи (приватизации) жилого помещения в собственность, расположенного по адресу: __________________________________________________________________________________ в связи с __________________________________________________________________________ (указать причину, а также данные, которые подлежат уточнению) __________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ <1> | |||||
2. | Способ получения результата предоставления государственной услуги: | ||||
в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу: | |||||
в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении | |||||
посредством направления сообщения на электронный адрес | |||||
3. | Способ направления уведомления о результате предоставления государственной услуги: | ||||
посредством направления сообщения на электронный адрес: | |||||
иной вариант: | |||||
4. | Примечание | ||||
5. | Подпись заявителя (представителя заявителя) | Дата | |||
______________________ (Подпись) | /_________________________________ (Инициалы, фамилия) | "__" _____ ___ г. | |||
________________
<1> В случае если изменения в договор передачи (приватизации) жилого помещения в собственность вносятся на основании решения суда, то указываются наименование суда, вынесшего решение, дата и номер дела.