"Приложение N 35
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 1 апреля 2013 г. N П-13-13
Министерство сельского хозяйства и продовольствия
Омской области
_______________________________________________________
(для юридического лица - наименование;
для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя,
в случае если имеется, отчество)
_______________________________________________________
(для юридического лица - место нахождения;
для индивидуального предпринимателя - место жительства)
ИНН _______________ КПП (для юридического лица) _______
Р/с ___________________________________________________
Наименование банка ____________________________________
К/с ____________________________ БИК __________________
Контактный телефон (при наличии) ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить субсидию на оказание несвязанной поддержки в области производства льна-долгунца, предоставляемую до 1 июня текущего финансового года (далее - субсидия N 1), в размере согласно расчету:
Плановая посевная площадь льна-долгунца, га | Ставка субсидии N 1 на 1 га посевной площади льна-долгунца, руб. | Размер субсидий N 1, руб. (графа 3 = графа 1 x графа 2 x 0,8) |
1 | 2 | 3 |
x |
Фактические затраты текущего года на 1 гектар посевной площади льна-долгунца ___________ руб.
1. Подтверждаю, что на 1 __________ 20__ года* у юридического лица, индивидуального предпринимателя, направившего настоящее заявление:
- отсутствует просроченная задолженность по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед областным бюджетом;
- отсутствует статус иностранного юридического лица, а также российского юридического лица, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;
- отсутствует факт получения средств из областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами Омской области на цели, указанные в пункте 2 Порядка о предоставлении из областного бюджета субсидий на оказание несвязанной поддержки в области производства льна-долгунца, утвержденного постановлением Правительства Омской области от 27 февраля 2013 года N 30-п.
2. Подтверждаю, что на дату подачи настоящего заявления:
- юридическое лицо (заявитель) не находится в процессе ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;
- индивидуальный предприниматель (заявитель) не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя.
Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых документах.
Руководитель организации,
индивидуальный предприниматель или
уполномоченное лицо <**> ________________ ___________________________
М.П. (подпись) (расшифровка подписи)