О внесении изменения в приказ департамента здравоохранения Приморского края от 13.11.2017 N 977-о "О внедрении на территории Приморского края централизованного скрининга злокачественных новообразований"

Код формы по ОКУД ______________ Код учреждения по ОКПО _____________

Наименование медицинской организации

Адрес:

Телефон:

E-mail:

Ответственное контактное лицо с указанием Ф.И.О., телефона

НАПРАВЛЕНИЕ N _______

на исследование скрытой крови в кале иммунным методом

Дата взятия биоматериала (число, месяц, год) _______________________________

1

Ф.И.О. пациента (полностью)

2

Дата рождения (число, месяц, год) ___________ Количество полных лет ___

3

Паспорт серия: __________ номер _____________

4

Страховая медицинская организация

5

Номер, серия медицинского полиса

6

Адрес пациента: населенный пункт ___________ район, ____________ улица

7

Материал для исследования направлен в специальном контейнере SENTINEL (отметить)

8

Ф.И.О. медицинского работника, направившего материал

9

Подпись

--------------------------------

<***> - примечание: результаты исследования оформляются и передаются на бланке централизованной лаборатории.