(в ред. Постановления Правительства Приморского края от 15.08.2023 N 561-пп)
Форма
ИНФОРМАЦИОННЫЙ ЛИСТ |
Я, ____________________________________________________________________, Ф.И.О. инвалида, ребенка-инвалида <*> сообщаю о себе следующие сведения: дата и место рождения ___________________________________________________, зарегистрированный по месту жительства (пребывания) (нужное подчеркнуть) по адресу ___________________________________________________________________, документ, удостоверяющий личность _____________ серия ________ N __________, дата выдачи _____________________, выдан ________________________________; справка об инвалидности: серия _________________, N ___________________, дата выдачи справки __________________, группа инвалидности __________, срок установления инвалидности ____________________________________, дата переосвидетельствования ___________________________________________________. 1. Заявляю, что на момент заполнения информационного листа в состав моей семьи входят (совместно проживают со мной) <**>: |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Степень родства | Социальный статус (работающий, безработный, пенсионер, студент, учащийся, инвалид, ветеран, др.) |
1. | |||
2. | |||
3. |
Сведения, подтверждающие правовые основания отнесения лиц к членам семьи инвалида, заполняются в случае, если инвалидом (законным представителем) не представлены свидетельства о регистрации актов гражданского состояния. |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата и место рождения | СНИЛС | Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) | Сведения о документе, подтверждающем родство с заявителем (реквизиты акта гражданского состояния - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния) |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. |
2. Сведения о доходах членов семьи, полученных в денежной форме (сведения указываются на каждого члена семьи, учтенного в пункте 1): Сведения о доходах (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) лица, чьи доходы указываются) ______________________________________________________ |
N п/п | Наименование дохода | Источник получения дохода |
1. | ||
2. |
Сведения о доходах (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) лица, чьи доходы указываются) ______________________________________________________ |
N п/п | Наименование дохода | Источник получения дохода |
1. | ||
2. |
(Заполняется в случае, если сведения о доходах членов семьи инвалида не представлены по собственной инициативе) Опись документов, прилагаемых к информационному листу инвалида ___________ __________________________________________________________________________ |