Об утверждении Административного регламента Министерства семьи, труда и социальной защиты населения Республики Башкортостан по предоставлению государственной услуги "Предоставление гражданам информации о детях, оставшихся без попечения родителей, из регионального банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, для передачи их на воспитание в семьи граждан, выдача предварительных разрешений на усыновление (удочерение) детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации" (с изменениями на 20 сентября 2021 года)

форма

(наименование отдела Министерства)

от

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии))

гражданина

(наименование страны)

Адрес места жительства (пребывания):

Адрес электронной почты (при наличии):

Номер контактного телефона:

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче предварительного разрешения на усыновление ребенка

Прошу выдать предварительное разрешение на усыновление ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка,

год рождения)

гражданина Российской Федерации, проживающего по адресу:

___________________________________________________________________

Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги.

"___" ____________ _______ г.

___________________________________

(подпись заявителя/представителя

с расшифровкой)