ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных лиц, не являющихся заявителями
Я, _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина) ________________________________________ серия _______ номер _______ паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) дата выдачи "___" ________ 20__ г., кем выдан __________________________ __________________________________________________________________ (реквизиты доверенности, документа, подтверждающего полномочия законного представителя) __________________________________________________________________ (Ф.И.О. заявителя на получение государственной услуги) Согласен(на) на обработку моих персональных данных __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина) Центром занятости, иными органами и организациями с целью __________________________________________________________________ (указывается наименование государственной услуги, для получения которой подается заявление) в следующем объеме: 1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии); 2. Дата рождения; 3. Адрес места жительства; 4. Серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность); 5. Наименование и реквизиты документа, дающего право на получение государственной услуги __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________. 6. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (СНИЛС). 7. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН). 8. Иные сведения, имеющиеся в документах, находящихся в личном (учетном) деле. Обработка персональных данных включает в себя: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия с персональными данными в электронном и бумажном виде с учетом соблюдения законов и иных нормативных правовых актов. Я также даю согласие на проверку достоверности и полноты представленных мною персональных данных, в том числе с участием третьей стороны, и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах. Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно. Заявление может быть отозвано в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", посредством направления мною письменного уведомления в центр занятости не менее чем за один месяц до момента отзыва согласия. |
"__" __________ 20__ г. ________________/_________________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
Принял: "__" ______ 20__ г. __________/___________________________________/
(должность (подпись) (расшифровка подписи
работника)