Действующий

О внесении изменений в Приказ Министерства труда и социальной защиты населения Республики Башкортостан от 14 февраля 2014 года N 070-о "Об утверждении Административного регламента Министерства семьи, труда и социальной защиты населения Республики Башкортостан по предоставлению государственной услуги "Содействие безработным гражданам в переезде и безработным гражданам и членам их семей в переселении в другую местность для трудоустройства по направлению органов службы занятости"



Приложение N 4
к административному регламенту
Министерства семьи, труда
и социальной защиты населения
Республики Башкортостан
по предоставлению государственной
услуги "Содействие безработным
гражданам в переезде и безработным
гражданам и членам их семей
в переселении в другую
местность по направлению
органов службы занятости"

Директору центра занятости
_________________________________
(указывается полное наименование
должности и ФИО)
от
_________________________________
(фамилия, имя, отчество,
(последнее - при наличии) гражданина)
_________________________________
проживающего(ей) по адресу:
_________________________________
_________________________________
________________________________,
контактный телефон:
_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных лиц, не являющихся заявителями


Я, _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

________________________________________ серия _______ номер _______

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)

дата выдачи "___" ________ 20__ г., кем выдан __________________________

__________________________________________________________________

(реквизиты доверенности, документа, подтверждающего полномочия

законного представителя)

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя на получение государственной услуги)

Согласен(на) на обработку моих персональных данных

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

Центром занятости, иными органами и организациями с целью

__________________________________________________________________

(указывается наименование государственной услуги,

для получения которой подается заявление)

в следующем объеме:

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

2. Дата рождения;

3. Адрес места жительства;

4. Серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);

5. Наименование и реквизиты документа, дающего право на получение государственной услуги

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

6. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (СНИЛС).

7. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).

8. Иные сведения, имеющиеся в документах, находящихся в личном (учетном) деле.

Обработка персональных данных включает в себя: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение и любые другие действия с персональными данными в электронном и бумажном виде с учетом соблюдения законов и иных нормативных правовых актов.

Я также даю согласие на проверку достоверности и полноты представленных мною персональных данных, в том числе с участием третьей стороны, и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно.

Заявление может быть отозвано в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", посредством направления мною письменного уведомления в центр занятости не менее чем за один месяц до момента отзыва согласия.


"__" __________ 20__ г. ________________/_________________________/

                           (подпись)       (расшифровка подписи)

Принял: "__" ______ 20__ г. __________/___________________________________/

                            (должность (подпись)   (расшифровка подписи

                                                         работника)