О создании центров амбулаторной онкологической помощи в Амурской области

N _______

Дата _______________ Время ________________ Кабинет _________________

Ф.И.О. больного (полностью) _________________________________________

Дата рождения (полностью) __________________________________________

Адрес больного: ___________________________________________________

Паспорт (серия, номер) ______________________________________________

Страховой медицинский полис ОМС (серия, номер) _______________________

Наименование страховой компании ____________________________________

Место работы ______________________________________________________

Должность ________________________________________________________

Диагноз при направлении ____________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________

Цель направления: __________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата первичного обращения в медицинскую организацию, выдавшую направление __._____________.____ г.

Дата выявления подозрения на злокачественное новообразование __._____________.____ г.

Дата взятия биопсии __._____________.____ г.

ПГИ (ЦИ) N ____ дата __._____________.____ г.

Иметь с собой стекла и блоки.

Выписка из истории болезни (начало заболевания, первые признаки, течение болезни, проведенное обследование и лечение, приложить: протокол операции, протоколы эндоскопических исследований, результаты лечения) ____________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Клинические анализы: общий ан. крови (включая тромбоциты) ______________

_________________________________________________________________

MOP (RW) ______________ HBsAg ______________, AtHCV ______________

Общ. ан. мочи _____________________________________________________

Биохимический анализ крови: общ. белок, бел. фракции _______________ общ.

билирубин, бил. прям. глюкоза, амилаза крови __________________ холестерин __________, АЛТ __________, ACT __________, ЩФ ____________, мочевина ____________, креатинин ____________.

Время свертывания, протромбиновый индекс ____________________________

Мазки на Gn (для больных с онкогинекологической и онкоурологической

патологией) _______________________________________________________

Онкомаркеры ______________________________________________________

Анализ кала на яйца гельминтов _______________________________________

Рентгенография органов грудной клетки (не позже трех недель) с представлением рентгенограмм ________________________________________

ЭКГ (все имеющиеся для больных, направляемых на оперативное лечение) _________________________________________________________________

Эхо-КС сердца ____________________________________________________

УЗИ области (патология) ____________________________________________

КТ (МРТ) _________________________________________________________

Иметь с собой диски или снимки

Заключение кардиолога (терапевта)

Заключение гинеколога (для женщин), уролога (для мужчин)

Заключение специалиста по сопутствующей патологии

Л/нетрудоспособности с _____ с КЭК N __________ от _____________ 20__ г.

Врач ________________________ Ф.И.О. __________________________

Дата ______________________

Руководитель МО ________________ Ф.И.О. ________________________

     М.П.