В ГУ ТО "Управление социальной защиты населения
Тульской области"
от ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________
(место регистрации: почтовый индекс, город,
улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)
_______________________________________________
Паспорт: ______________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
Дата рождения: ________________________________
(число, месяц, год)
Место рождения ________________________________
Гражданство ___________________________________
СНИЛС _________________________________________
Номер контактного телефона: ___________________
Представитель заявителя: ______________________
_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя)
_______________________________________________
_______________________________________________
(место регистрации: почтовый индекс, город,
улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)
Паспорт: ______________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
Номер контактного телефона: ___________________
Документ, подтверждающий полномочия
представителя заявителя: ______________________
_______________________________________________