Приложение N 1
к Порядку
В _______________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
от ______________________________________________
_________________________________________________
(Ф.И.О.) (фамилия заявителя, которая была при
рождении)
документ, удостоверяющий личность заявителя
(законного представителя)
_________________________________________________
серия ____________ N __________________ документа
выдан ___________________________________________
_________________________________________________
(кем и когда выдан)
Гражданство _____________________________________
СНИЛС ___________________________________________
Дата и место рождения: __________________________
_________________________________________________
адрес места жительства: _________________________
_________________________________________________
адрес места пребывания (фактического проживания):
_________________________________________________
телефон (адрес электронной почты)
________________________________________________,
действующий в интересах _________________________
(Ф.И.О., дата, место рождения)
документ, подтверждающий полномочия законного
представителя ___________________________________