Приложение N 15
к административному регламенту
Форма
__________________________________________________
(наименование органа государственной власти)
__________________________________________________
__________________________________________________
от _______________________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина (-ан))
__________________________________________________
__________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ гражданина (-ан) о принятом им (-и) решении по результатам посещения ребенка
Я (Мы), ______________________________________________________________,
(Ф.И.О. (отчество - при наличии))
ознакомился (лась, лись) лично с ребенком _________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии)
ребенка)
(направление ______________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего направление)
от ____________ N __________________),
с его личным делом, медицинской картой, ___________________________________
___________________________________________________________________________
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
┌═‰
│ │ Согласна (ны) на оформление усыновления (удочерения)/ опеки
└═… (попечительства) (нужное подчеркнуть).
┌═‰
│ │ В связи с _____________________________________________________________
└═… (указываются причины)